SOLCITUD DE COTIZACION

NOMBRES *

Nombre

Apellidos

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO *

NOMBRE DEL MEDICAMENTO QUE DESEA COTIZAR *

DOSIS Y CANTIDAD *

¿SE VENDE EN CHILE? *

SI SU RESPUESTA ES “SI”, POR QUE QUIERE VER LA POSIBILIDAD DE IMPORTAR DIRECTO *

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO *

REFERENCIA SI EL MEDICAMENTO ESTA EN CHILE

PRESENTACIÓN VALOR APROXIMADO?

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